伊豆観光を中心とした家族・サークル旅行、介護旅行の国内旅行をプランニングする静岡の旅行会社

静岡県知事登録旅行業 第3ー603
伊豆地域富士山静岡空港利用促進連絡会

 

フォームのご利用について

●お問い合わせをいただく前に当社「個人情報について」をお読みいただき、ご同意いただけました後、

 お問い合わせフォームの入力を行ってください。

●「※必須」印の付いている項目は、必須項目となっていますので必ずご記入ください。

本フォームでのお問い合わせについては、大まかな項目のみ承り、詳細については、お電話、打ち合わせにて承ります。

 

1.旅行種類

 

介護旅行

 

 

2.お身体の状態

    について
 (車椅子の使用、

   介護度数等 )

※必須

 

3.ご希望旅行先

※必須

※伊豆半島内に限らせていただいております

 

4.ご希望宿泊日数

※必須

 

 

5.参加人数

※必須

被介護者 人  ご家族様 人  同行ヘルパー様

 

 

6.現地までの

     移動方法

※必須


原則として現地まではお客様ご負担でお越しください。手配が必要なときはお申し付けください

 

7.現地までの

   介護について

※必須

 

食事介助、入浴介助、排泄介助は含みますが、夜間(夜8時から翌朝6時まで)

の対応は必要としますか



 

8.ご希望する介護は

※必須

 


(宿泊施設到着時間までの観光を希望する場合)
宿泊施設出発前における介護 (出発時間までの観光を希望する場合)

 

9.申込み代表者

お名前  ※必須

   

ふりがな ※必須

 

 

10.ご連絡先

     電話番号

※必須

 ※お電話での確認や電話・郵送での回答をさせていただく場合がありますので、

 日中連絡がとれるご住所、電話番号をご記入くださいますようお願いいたします。

 

11. E-mailアドレス

※必須

  E-mailアドレス

     (確認用)

※必須

 

 

 

12. 被介護者様

     お名前

※必須

     ふりがな

※必須

 

 

 

13. 性別

※必須



 

14. 年齢

※必須

 

  15. その他ご希望等

 ※トラベルヘルパーご料金、旅行傷害保険料金は合わせてお知らせいたします。

 

介護旅行お申し込みの際においては
1.お客様ご本人の意志、ご家族等の同意、お客様の主治医の許可、

 これらを示す同意書の提出が必要になります。
2.認知症のお客様においては、ご家族の同伴が必要になります。
3.お客様ご本人には、当社が指定する内容を網羅する旅行傷害保険にご加入いただきます。
4宿泊先は伊豆半島のホテル・旅館に限らせていただいております。